За да изтеглите или отпечатате тази страница на различен език, първо изберете вашия език от падащото меню в горния ляв ъгъл.

IAOMT Позиционен документ относно кавитациите на човешката челюст

Председател на комитета по патология на челюстната кост: Тед Рийс, DDS, MAGD, NMD, FIAOMT

Карл Андерсън, DDS, MS, NMD, FIAOMT

Патриша Берубе, DMD, MS, CFMD, FIAOMT

Джери Буко, DDS, MSD

Тереза ​​Франклин, д-р

Джак Кал, DMD, FAGD, MIAOMT

Коди Кригел, DDS, NMD, FIAOMT

Сушма Лаву, DDS, FIAOMT

Тифани Шийлдс, DMD, NMD, FIAOMT

Марк Вишневски, DDS, FIAOMT

Комитетът би искал да изрази нашата признателност към Майкъл Госвайлер, DDS, MS, NMD, Мигел Стенли, DDS и Stuart Nunally, DDS, MS, FIAOMT, NMD за техните критики към този документ. Също така искаме да признаем безценния принос и усилията, положени от д-р Нанали при съставянето на документа за позицията от 2014 г. Неговата работа, усърдие и практика осигуриха гръбнака на този актуализиран документ.

Одобрено от Съвета на директорите на IAOMT септември 2023 г

Съдържание

Въведение

История

Диагноза

Компютърна томография с коничен лъч (CBCT)

Ултразвук

Биомаркери и хистологично изследване

Развиващи се съображения за диагностични цели

термография

Оценка на акупунктурния меридиан

Рискови фактори

Системни и клинични последици

Методи на лечение

Алтернативни стратегии за лечение

Заключения

Препратки

Приложение I Резултати от проучване IAOMT 2

Приложение II Резултати от проучване IAOMT 1

Приложение III Снимки

Фигура 1 Мастна дегенеративна остеонекроза на челюстната кост (FDOJ)

Фигура 2 Цитокини в FDOJ в сравнение със здрави контроли

Фигура 3 Хирургична процедура за ретромоларен FDOJ

Фигура 4 Кюретаж и съответна рентгенова снимка на FDOJ

Филми Видео клипове за операции на челюстната кост при пациенти

ВЪВЕДЕНИЕ

През последното десетилетие сред обществото и доставчиците на здравни услуги нараства осъзнаването на връзката между оралното и системното здраве. Например пародонталното заболяване е рисков фактор както за диабет, така и за сърдечно заболяване. Показана е и потенциално последваща и все по-изследвана връзка между патологията на челюстната кост и цялостното здраве и жизненост на индивида. Използването на технически усъвършенствани методи за изобразяване, като компютърна томография с конусен лъч (CBCT), е от полза за идентифицирането на патологии на челюстната кост, което е довело до подобрени диагностични възможности и подобрена способност за оценка на успеха на хирургичните интервенции. Научните доклади, документалните драми и социалните медии повишиха обществената осведоменост за тези патологии, особено сред хората, страдащи от необясними хронични неврологични или системни състояния, които не реагират на традиционните медицински или стоматологични интервенции.

Международната академия по орална медицина и токсикология (IAOMT) се основава на убеждението, че науката трябва да бъде основата, върху която се избират и използват всички диагностични и лечебни методи. Имайки предвид този приоритет, ние 1) предоставяме тази актуализация на нашия 2014 IAOMT документ за позицията на остеонекроза на челюстната кост и 2) предлагаме, въз основа на хистологично наблюдение, по-точно от научна и медицинска гледна точка наименование на заболяването, по-специално, Хронична исхемична медуларна болест на челюстната кост (CIMDJ). CIMDJ описва костно състояние, характеризиращо се със смърт на клетъчни компоненти на пореста кост, вторично на прекъсване на кръвоснабдяването. През цялата си история това, което наричаме CIMDJ, е било наричано с множество имена и акроними, които са изброени в таблица 1 и ще бъдат обсъдени накратко по-долу.

Целта и намерението на тази академия и доклад е да предостави научни, научни изследвания и клинични наблюдения за пациентите и клиницистите, за да вземат информирани решения, когато разглеждат тези CIMDJ лезии, които често се наричат ​​кавитации на челюстната кост. Този документ от 2023 г. е създаден в съвместни усилия, включващи клиницисти, изследователи и изтъкнат патолог на челюстната кост, д-р Джери Буко, след преглед на над 270 статии.

ИСТОРИЯ

В никоя друга кост потенциалът за травми и инфекции не е толкова голям, колкото в челюстните кости. Преглед на литературата, свързана с темата за кавитациите на челюстната кост (т.е. CIMDJ), показва, че това състояние е диагностицирано, лекувано и изследвано от 1860 г. насам. През 1867 г. д-р Х. Р. Ноел представи презентация, озаглавена Лекция за кариес и некроза на костта в Балтиморския колеж по дентална хирургия, а през 1901 г. кавитациите на челюстната кост се обсъждат подробно от Уилям С. Барет в неговия учебник, озаглавен Орална патология и практика: Учебник за използване от студенти в стоматологични колежи и наръчник за практикуващи дентални лекари. GV Black, често наричан бащата на съвременната стоматология, включи раздел в своя учебник от 1915 г., Специална дентална патология, за да опише „обичайния външен вид и лечение“ на това, което той описа като остеонекроза на челюстната кост (JON).

Изследванията върху кавитациите на челюстните кости изглежда спират до 1970-те години на миналия век, когато други започват да изследват темата, използвайки различни имена и етикети и публикувайки информация относно това в съвременните учебници по орална патология. Например, през 1992 г. Bouquot et al наблюдават вътрекостно възпаление при пациенти с хронична и тежка лицева болка (N=135) и въвеждат термина „невралгия-индуцираща кавитационна остеонекроза“ или NICO. Въпреки че Bouquot et al не коментират етиологията на заболяването, те заключиха, че е вероятно лезиите да предизвикат хронична лицева невралгия с уникални локални характеристики: образуване на вътрекостна кухина и дългогодишна костна некроза с минимално зарастване. В клинично проучване на пациенти с тригеминална (N=38) и лицева (N=33) невралгия, Ratner et al също показват, че почти всички пациенти са имали кухини в алвеоларната кост и челюстната кост. Кухините, понякога с диаметър повече от 1 сантиметър, са били на местата на предишни екстракции на зъбите и обикновено не са били открити с рентгенови лъчи.

В литературата съществуват различни други термини за това, което ние идентифицираме като CIMDJ. Те са изброени в Таблица 1 и обсъдени накратко тук. Adams et al въвеждат термина хроничен фиброзиращ остеомиелит (CFO) в документ за позиция от 2014 г. Позиционният документ е резултат от мултидисциплинарен консорциум от практикуващи в областта на оралната медицина, ендодонтия, орална патология, неврология, ревматология, отоларингология, пародонтология, психиатрия, орална и лицево-челюстна радиология, анестезия, обща стоматология, вътрешни болести и управление на болката . Фокусът на групата беше да осигури интердисциплинарна платформа за лечение на заболявания, свързани с главата, шията и лицето. Чрез колективните усилия на тази група, задълбочено търсене на литература и интервюта с пациенти, се появи различен клиничен модел, който те наричат ​​CFO. Те отбелязаха, че това заболяване често не се диагностицира поради съпътстващите заболявания с други системни състояния. Тази група посочи потенциалните връзки между болестта и системните здравни проблеми и необходимостта от екип от лекари, който правилно да диагностицира и лекува пациента.

При деца също са наблюдавани кавитационни лезии на челюстната кост. През 2013 г. Obel et al описват лезии при деца и въвеждат термина ювенилен мандибуларен хроничен остеомиелит (JMCO). Тази група предложи възможното използване на интравенозни (IV) бифосфонати като лечение за тези деца. През 2016 г. Padwa et al публикуваха проучване, описващо фокален стерилен възпалителен остеит в челюстните кости на педиатрични пациенти. Те обозначават лезията педиатричен хроничен небактериален остеомиелит (CNO).

От 2010 г. д-р Йохан Лехнер, най-широко публикуваният автор и изследовател на кавитационни лезии на челюстната кост, и други изследват връзката на тези лезии с производството на цитокини, особено възпалителния цитокин RANTES (известен също като CCL5). Д-р Лехнер е използвал различни термини, за да опише тези лезии, които включват споменатата по-рано NICO, но също и асептична исхемична остеонекроза в челюстната кост (AIOJ) и мастна дегенеративна остеонекроза на челюстната кост (FDOJ). Неговото описание/етикет се основава на физическия външен вид и/или макроскопско патологичното състояние, наблюдавано клинично или интраоперативно.

Сега има нужда да се изясни друга наскоро идентифицирана патология на челюстната кост, която е различна от темата на тази статия, но може да бъде объркваща за тези, които изследват кавитационните лезии. Това са костни лезии на челюстта, които възникват в резултат на употребата на лекарства. Лезиите се характеризират най-добре със загуба на кръвоснабдяване с последваща неконтролируема секвестрация на костта. Тези лезии са наречени орална язва с костна секвестрация (OUBS) от Ruggiero et al в позиция за Американска асоциация на оралните и лицево-челюстни хирурзи (AAOMS), както и от Palla et al, в систематичен преглед. Тъй като този проблем е свързан с употребата на един или няколко фармацевтични продукта, IAOMT е на мнение, че този тип лезия е най-добре описана като свързана с медикаменти остеонекроза на челюстта (MRONJ). MRONJ няма да бъде обсъждан в тази статия, тъй като неговата етиология и подходи за лечение са различни от тези на това, което наричаме CIMDJ, и преди това е обстойно проучено.

ДИАГНОСТИКА

Все по-разпространеното използване на конусно-лъчева компютърна томография (CBCT) от много практикуващи дентални лекари доведе до увеличаване на спазването на интрамедуларните кавитации, които наричаме CIMDJ, и които преди това бяха пренебрегвани и следователно игнорирани. Сега, когато тези лезии и аномалии се идентифицират по-лесно, става отговорност на денталната професия да диагностицира заболяването и да предостави препоръки за лечение и грижи.

Оценяването и идентифицирането на съществуването на CIMDJ е отправната точка за разбирането му. Независимо от многото имена и акроними, които са свързани с патологията, наличието на некротична или умираща кост в медуларния компонент на челюстната кост е добре установено.

Когато се наблюдават по време на операция, тези костни дефекти се проявяват по различни начини. Някои практикуващи лекари съобщават, че над 75% от лезиите са напълно кухи или пълни с мека, сиво-кафява и деминерализирана/грануломатична тъкан, често с жълт мазен материал (маслени кисти), открит в дефектните зони със заобикалящата нормална костна анатомия. Други съобщават за наличието на кавитации с различна плътност на кортикалната кост, която при отваряне изглежда има обвивки с влакнести черни, кафяви или сиви нишковидни материали. Трети съобщават за груби промени, различни описани като „песъчи“, „като дървени стърготини“, „кухи кухини“ и „сухи“ със случайна склероза, подобна на зъби твърдост на стените на кухините. При хистологично изследване тези лезии изглеждат подобни на некрозата, която възниква в други кости на тялото и са хистологично различни от остеомиелита (вижте Фигура 1). Допълнителни изображения, илюстриращи болестта CIMDJ, някои от които са графични по природа, са включени в Приложение III в края на този документ.

Фигура 1 Изображения на CIMDJ, взети от труп

Подобно на други практикуващи здравни специалисти, зъболекарите използват организиран процес, който използва различни методи и модалности за диагностициране на кавитационни лезии. Те могат да се състоят от извършване на физически преглед, който включва снемане на здравна история, оценка на симптомите, получаване на телесни течности за извършване на лабораторни тестове и получаване на тъканни проби за биопсия и за микробиологично изследване (т.е. изследване за наличие на патогени). Често се използват и технологии за изображения, като CBCT. При пациенти със сложни разстройства, които не винаги следват модел или отговарят на типичен ред на комплекс от симптоми, диагностичният процес може да изисква по-подробен анализ, който първоначално може да доведе само до диференциална диагноза. По-долу са дадени кратки описания на няколко от тези диагностични модалности.

Компютърна томография с коничен лъч (CBCT)

Диагностични техники, описани още през 1979 г. от Ratner и колеги, използващи дигитална палпация и натиск, диагностични локални анестезиращи инжекции, разглеждане на медицинска история и местоположение на излъчваща болка, са полезни при диагностицирането на кавитации в челюстната кост. Въпреки това, докато някои от тези лезии причиняват болка, подуване, зачервяване и дори треска, други не причиняват. Поради това често е необходима по-обективна мярка, като образна диагностика.

Кавитациите обикновено не се откриват на стандартни двуизмерни (2-D като периапикални и панорамни) радиографски филми, които обикновено се използват в стоматологията. Ратнър ​​и колеги са показали, че 40% или повече от костта трябва да бъде променена, за да се покажат промени, и това се подкрепя от по-късна работа и е илюстрирано на Фигура 2. Това е свързано с присъщото ограничение на 2-D изображения, което причинява наслагване на анатомични структури, маскиране на зоните на интерес. В случай на дефекти или патология, по-специално в долната челюст, маскиращият ефект на плътната кортикална кост върху подлежащите структури може да бъде значителен. Следователно са необходими технологично напреднали техники за изобразяване като CBCT, сканиране Tech 99, магнитен резонанс (MRI) или транс-алвеоларна ултразвукова сонография (CaviTAU™®).

От различните налични техники за изобразяване, CBCT е най-широко използваният диагностичен инструмент, използван от зъболекари, участващи в диагностицирането или лечението на кавитации, и следователно този, който ще обсъдим в дълбочина. Крайъгълният камък на CBCT технологията е нейната способност да разглежда интересуващата ни лезия в 3 измерения (фронтално, сагитално, коронарно). CBCT се оказа надежден и точен метод за идентифициране и оценка на размера и степента на вътрекостни дефекти в челюстта с по-малко изкривяване и по-малко увеличение от 2-D рентгенови лъчи.

Фигура 2 Надпис: От лявата страна са показани 2-D радиографии на челюстни кости, взети от трупове, които се появяват

здрави. От дясната страна на фигурата има снимки на същите челюстни кости, показващи очевидна некротична кавитация.

Фигура, адаптирана от Bouquot, 2014.

Клиничните проучвания показват, че CBCT изображения също помагат при определяне на съдържанието на лезия (пълна с течност, грануломатозна, твърда и т.н.), като вероятно помагат за разграничаване между възпалителни лезии, одонтогенни или неодонтогенни тумори, кисти и други доброкачествени или злокачествени лезии.

Наскоро разработеният софтуер, който е специално интегриран с различни видове CBCT устройства, използва единици на Hounsfield (HU), което позволява стандартизирана оценка на костната плътност. HU представлява относителната плътност на телесните тъкани според калибрирана скала на нивата на сивото, базирана на стойности за въздух (-1000 HU), вода (0 HU) и костна плътност (+1000 HU). Фигура 3 изобразява различни изгледи на модерно CBCT изображение.

За да обобщим, CBCT се оказа полезен при диагностицирането и лечението на кавитация на челюстната кост чрез:

1. Идентифициране на размера, степента и 3-D позицията на лезията;
2. Идентифициране на близостта на лезията до други близки жизнени анатомични структури като

долен алвеоларен нерв, максиларен синус или съседни зъбни корени;

1. Определяне на подхода за лечение: хирургия срещу нехирургия; и
2. Осигуряване на последващо изображение за определяне на степента на заздравяване и евентуалната нужда

за повторно лечение на лезия.

Фигура 3 Подобрена яснота на CBCT изображението благодарение на усъвършенстваната софтуерна технология, която намалява артефактите и „шума“, които зъбните импланти и металните възстановявания могат да причинят в изображението. Това позволява на зъболекаря и пациента да визуализират по-лесно лезията. Горният панел е панорамен изглед на CBCT, показващ ляво (#17) и дясно (#32) местоположение и степен на кавитационните лезии при пациент с остеонекроза на челюстната кост. Долният ляв панел е сагитален изглед на всяко място. Долният десен панел е 3-D изобразяване на място #17, показващо кортикална порьозност, покриваща медуларна кавитация. С любезното съдействие на д-р Рийс.

Ултразвук

Тук също накратко споменаваме ултразвуково устройство, CaviTAU™®, което е разработено и се използва в части от Европа, специално за откриване на области с ниска костна плътност на горната и долната челюстни кости, които предполагат кавитация на челюстната кост. Това устройство за транс-алвеоларна ултразвукова сонография (TAU-n) е потенциално равностойно в сравнение с CBCT при откриване на дефекти на костния мозък на челюстта и има допълнителната полза от излагането на пациента на много по-ниски нива на радиация. Това устройство в момента не е налично в САЩ, но е в процес на преглед от Американската администрация по храните и лекарствата и може да бъде основният диагностичен инструмент, използван в Северна Америка за лечение на CIMJD.

Биомаркери и хистологично изследване

Поради възпалителния характер на кавитациите на челюстната кост, Lechner и Baehr, 2017 г. изследват възможната връзка между избрани цитокини и болестта. Един цитокин от особен интерес е "регулиран при активиране, нормална Т-клетъчна експресия и секретиране" (RANTES). Този цитокин, както и фибробластният растежен фактор (FGF)-2, се експресират в по-големи количества при кавитационни лезии и при пациенти с CIMDJ. Фигура 4, предоставена от д-р Лехнер, сравнява нивата на RANTES при пациенти с кавитация (червена лента, вляво) с нивата при здрави контроли (синя лента), показвайки нива, които са повече от 25 пъти по-високи при тези с болестта. Lechner et al използват два подхода за измерване на нивата на цитокини. Единият е системно измерване на нивата на цитокини от кръвта (Лаборатория за диагностични решения, САЩ.). Вторият метод е да се вземе биопсия директно от болното място, когато е достъпно за оценка от орален патолог. За съжаление, понастоящем локализираното вземане на тъканни проби изисква сложна обработка и транспортиране, което тепърва ще бъде постигнато в неизследователски съоръжения, но е предоставило проницателни корелации.

Фигура 4 Разпределение на RANTES в 31 случая на FDOJ и 19 проби от нормална челюстна кост в сравнение с еталонна рентгенова плътност за двете групи в съответните области. Съкращения: RANTES, регулиран при активиране, нормален Т-клетъчно експресиран и секретиран хемокин (CC мотив) лиганд 5; XrDn, рентгенова плътност; FDOJ, мастна дегенеративна остеонекроза на челюстната кост; n, число; Ctrl, контрол. Фигурата е предоставена от д-р Лехнер. Номер на лиценза: CC BY-NC 3.0

Развиващи се съображения за диагностични цели

Наличието на кавитация на челюстната кост е добре установено клинично. Въпреки това, ясните диагнози и най-добрите практически параметри на лечение се нуждаят от допълнителни изследвания. Имайки това предвид, е необходимо накратко да споменем няколко интригуващи и потенциално ценни техники, които се използват от някои практикуващи.

термография

Признава се, че допълнителните физиологични оценки биха били ценен инструмент за скрининг и диагностика. Един такъв инструмент, използван от някои практикуващи, е термографското изображение. Генерализирана възпалителна активност може да се види чрез измерване на топлинните диференциали на повърхността на главата и шията. Термографията е безопасна, бърза и може да има диагностична стойност, подобна на тази на CBCT. Съществен недостатък е липсата на дефиниция, което затруднява разпознаването на границата или степента на лезията.

Оценка на акупунктурния меридиан

Някои практикуващи разглеждат енергийния профил на лезия, използвайки оценка на акупунктурния меридиан (AMA), за да определят ефекта й върху съответния енергиен меридиан. Този тип оценка се основава на електроакупунктурата според Voll (EAV). Тази техника, която се основава на древната китайска медицина и принципите на акупунктурата, е разработена и се преподава в САЩ. Акупунктурата се използва за облекчаване на болката и насърчаване на изцелението. Базира се на баланса на енергийния поток (т.е. Чи) през специфични енергийни пътища в тялото. Тези пътища или меридиани свързват специфични органи, тъкани, мускули и кости един с друг. Акупунктурата използва много специфични точки на меридиана, за да повлияе на здравето и жизнеността на всички елементи на тялото на този меридиан. Тази техника е била използвана за разкриване на заболяване на челюстната кост, което, когато бъде разрешено, лекува и привидно несвързани заболявания, като артрит или синдром на хроничната умора. Тази техника се поддава на по-нататъшно изследване (т.е. резултатите трябва да бъдат документирани и надлъжните данни да бъдат получени и разпространени).

РИСКОВИ ФАКТОРИ

Има много индивидуални фактори, които повишават риска от развитие на кавитация на челюстната кост, но обикновено рискът е многофакторен. Рисковете за индивида могат да бъдат или външни влияния, като фактори на околната среда, или вътрешни влияния, като лоша имунна функция. Таблици 2 и 3 изброяват външни и вътрешни рискови фактори.

Имайте предвид, че Таблица 2, Вътрешни рискови фактори, не включва генетична предразположеност. Въпреки че се смята, че генетичните различия играят роля, нито една генна вариация или дори комбинация от гени не е доказано идентифицирана като рисков фактор, но генетичните влияния са вероятни . Систематичен преглед на литературата, извършен през 2019 г., показа, че са идентифицирани редица единични нуклеотидни полиморфизми, но няма репликация в проучванията. Авторите заключават, че като се има предвид разнообразието от гени, които са показали положителни асоциации с кавитации и липсата на възпроизводимост на изследванията, ролята на генетичните причини изглежда умерена и хетерогенна. Въпреки това, насочването към специфични популации може да е необходимо за идентифициране на генетични различия. Наистина, както беше демонстрирано, един от най-често срещаните и основни патофизиологични механизми на исхемично увреждане на костите е излишното съсирване от състояния на хиперкоагулация, които обикновено имат генетична основа, както е описано от Bouquot и Lamarche (1999). Таблица 4, предоставена от д-р Bouquot, изброява болестните състояния, които включват хиперкоагулация, а следващите 3 параграфа предоставят преглед на някои от откритията на д-р Bouquot, които той представи в ролята си на директор на изследванията в лицево-челюстния център за образование и изследвания.

При кавитация на челюстната кост има ясни доказателства за исхемична остеонекроза, която е заболяване на костния мозък, при което костта става некротична поради недостиг на кислород и хранителни вещества. Както споменахме, много фактори могат да си взаимодействат, за да предизвикат кавитации и до 80% от пациентите имат проблем, обикновено наследен, с прекомерно образуване на кръвни съсиреци в кръвоносните им съдове. Това заболяване обикновено не се открива при рутинни кръвни изследвания. Костите са особено податливи на този проблем на хиперкоагулация и развиват силно разширени кръвоносни съдове; повишено, често болезнено вътрешно напрежение; стагнация на кръвта; и дори инфаркти. Този проблем с хиперкоагулация може да бъде подсказван от фамилна анамнеза за инсулт и инфаркт в ранна възраст (под 55 години), смяна на тазобедрената става или „артрит“ (особено в ранна възраст), остеонекроза (особено в ранна възраст), дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия (кръвни съсиреци в белите дробове), венозна тромбоза на ретината (съсиреци в ретината на окото) и повтарящ се спонтанен аборт. Челюстите имат 2 специфични проблема с това заболяване: 1) веднъж увредена, болната кост е слабо способна да устои на леки инфекции от зъби и бактерии на венците; и 2) костта може да не се възстанови от намаления кръвен поток, предизвикан от локалните анестетици, използвани от зъболекарите по време на стоматологична работа. Фигура 5 предоставя микроскопски изглед на интраваскуларен тромб.

Таблица 4 Болестни състояния, които включват хиперкоагулация. Четирима от пет пациенти с кавитация на челюстната кост имат едно от тези съсирвания

факторни проблеми.

Независимо от основната причина за хиперкоагулация, костта развива или фиброзен костен мозък (влакната могат да живеят в зони с недостиг на хранителни вещества), мазен, мъртъв мастен костен мозък („мокро гниене“), много сух, понякога кожен костен мозък („сухо гниене“ ), или напълно кухо пространство на костния мозък („кавитация“).

Всяка кост може да бъде засегната, но най-често се засягат бедрата, коленете и челюстите. Болката често е силна, но около 1/3^rd от пациентите не изпитват болка. Тялото трудно се самолекува от това заболяване и 2/3^RDS случаите изискват хирургично отстраняване на увредения костен мозък, обикновено чрез изстъргване с кюрети. Операцията ще премахне проблема (и болката) в почти 3/4^THS пациенти със засягане на челюстта, въпреки че повторни операции, обикновено по-малки процедури от първата, са необходими при 40% от пациентите, понякога в други части на челюстите, тъй като заболяването толкова често има „пропускащи“ лезии (т.е. множество места в еднакви или подобни кости), с нормален костен мозък между тях. Повече от половината пациенти с тазобедрената става в крайна сметка ще получат заболяването в противоположната тазобедрена става. Повече от 1/3^rd от пациентите с челюст ще получат заболяването в други квадранти на челюстта. Наскоро беше установено, че 40% от пациентите с остеонекроза на бедрото или челюстта ще отговорят на антикоагулация с хепарин с ниско молекулно тегло (Lovenox) или Coumadin с отшумяване на болката и заздравяване на костите.

Фигура 5 Микроскопски изглед на интраваскуларни тромби

Ако се търси нефармацевтичен подход за намаляване на риска от хиперкоагулация, може да се обмисли използването на допълнителни ензими като натокиназа или по-мощната лумброкиназа, като и двата имат фибринолитични и антикоагулационни свойства. Освен това трябва да се изключат състояния на дефицит на мед, които са свързани с коагулационна дисфункция, поради повишения риск от хиперкоагулация, наблюдаван при пациенти с кавитация на челюстната кост.

СИСТЕМНИ И КЛИНИЧНИ ПОСЛЕДСТВИЯ

Наличието на кавитации в челюстната кост и свързаната с тях патология включва някои специфични симптоми, но често включва и някои неспецифични системни симптоми. По този начин диагностиката и лечението му трябва да се подхождат внимателно от екипа за грижи. Най-уникалните и новаторски реализации, които излязоха наяве след доклада за позицията на IAOMT 2014, е разрешаването на привидно несвързани хронични възпалителни състояния след лечение с кавитация. Независимо дали системните заболявания са от автоимунно естество или възпалението се появява по друг начин, се съобщава за значителни подобрения, включително подобрение при рак. Комплексът от симптоми, свързан с тези лезии, е силно индивидуализиран и следователно не може да се обобщи или лесно разпознаваем. Следователно IAOMT е на мнение, че когато пациентът е диагностициран с кавитация на челюстната кост със или без свързана локализирана болка и също така има друго системно заболяване, което преди това не е приписвано на кавитация на челюстната кост, пациентът се нуждае от допълнителна оценка, за да определи дали заболяването е свързано с , или е следствие от заболяването. IAOMT анкетира своите членове, за да научи повече за това какви системни симптоми/заболявания се решават след кавитационна хирургия. Резултатите са представени в Приложение I.

Наличието на цитокини, генерирани в слабо васкуларизирани, некротични лезии на кавитации на челюстната кост, изглежда функционира като фокус на възпалителни цитокини, които поддържат други области на възпаление активни и/или хронични. Облекчението или поне подобрението на локализираната болка в челюстта след лечението се надява и очаква, но тази фокусна теория за възпалението, която ще бъде обсъдена подробно по-долу, може да обясни защо толкова много привидно „несвързани“ заболявания, които имат връзки с хронични възпалителни състояния също намаляват с лечение с кавитация.

В подкрепа на заключенията, направени в позицията на IAOMT от 2014 г., свързваща кавитациите на челюстната кост и системните заболявания, изследвания и клинични проучвания, публикувани наскоро от Lechner, von Baehr и други, показват, че кавитационните лезии на челюстната кост съдържат специфичен цитокинов профил, който не се наблюдава при други костни патологии . В сравнение със здрави проби от челюстни кости, кавитационните патологии непрекъснато показват силна регулация на фибробластния растежен фактор (FGF-2), антагониста на рецептора на интерлевкин 1 (Il-1ra) и, от особено значение, RANTES. RANTES, известен също като CCL5 (cc motiv Ligand 5) е описан като хемотаксичен цитокин със силно провъзпалително действие. Доказано е, че тези хемокини се намесват в няколко етапа на имунния отговор и са съществено включени в различни патологични състояния и инфекции. Проучванията показват, че RANTES е замесен в много системни заболявания като артрит, синдром на хроничната умора, атопичен дерматит, нефрит, колит, алопеция, нарушения на щитовидната жлеза и насърчаване на множествена склероза и болестта на Паркинсон. Освен това е доказано, че RANTES причинява ускоряване на растежа на тумора.

Факторите на растежа на фибробластите също са замесени в кавитациите на челюстната кост. Фибробластните растежни фактори, FGF-2, и свързаните с тях рецептори са отговорни за много важни функции, включително клетъчна пролиферация, оцеляване и миграция. Те също са податливи на отвличане от ракови клетки и играят онкогенна роля в много видове рак. Например, FGF-2 насърчава туморната и раковата прогресия при рак на простатата. В допълнение, нивата на FGF-2 показват пряка връзка с прогресията, метастазите и лошата прогноза за оцеляване при пациенти с колоректален рак. В сравнение с контролите без рак, пациентите със стомашен карцином имат значително по-високи нива на FGF-2 в техния серум. Тези възпалителни носители са замесени в много сериозни заболявания, независимо дали са от възпалително естество или ракови. За разлика от RANTES/CCL5 и FGF-2, доказано е, че IL1-ra действа като силен противовъзпалителен медиатор, допринасяйки за липсата на общи възпалителни признаци в някои кавитационни лезии.

Прекомерните нива на RANTES и FGF-2 при кавитационни лезии са сравнени и свързани с нивата, наблюдавани при други системни заболявания като амиотрофична латерална склероза, (ALS) множествена склероза (MS), ревматоиден артрит и рак на гърдата. Наистина, нивата на тези пратеници, открити в кавитации на челюстната кост, са по-високи, отколкото в серума и цереброспиналната течност на пациенти с ALS и MS. Настоящите изследвания на Lechner и von Baehr демонстрират 26-кратно увеличение на RANTES в остеонекротичните лезии на челюстната кост при пациенти с рак на гърдата. Lechner и колеги предполагат, че RANTES, получен от кавитация, може да служи като ускорител на развитието и прогресията на рак на гърдата.

Както бе споменато по-рано, има много случаи на асимптоматични кавитации на челюстната кост. В тези случаи остри провъзпалителни цитокини като TNF-алфа и IL-6 НЕ се наблюдават в увеличен брой в патохистологичните находки на кавитационни проби. При тези пациенти липсата на тези провъзпалителни цитокини е свързана с високи нива на противовъзпалителен цитокин антагонист на рецептора на интерлевкин 1 (Il-1ra). Разумното заключение е, че острото възпаление, свързано с кавитация на челюстната кост, е под контрола на високи нива на RANTES/FGF-2. В резултат на това, за да се постави диагноза, Lechner и von Baehr предлагат да се намали акцентът върху наличието на възпаление и да се вземе предвид пътят на сигнализиране, главно чрез свръхекспресия на RANTES/FGF-2. Високите нива на RANTES/FGF-2 при пациенти с кавитация показват, че тези лезии може да причиняват подобни и взаимно подсилващи се патогенни сигнални пътища към други органи. Имунната система се активира в отговор на сигнали за опасност, които предизвикват различни вродени молекулярни пътища, които кулминират в производството на възпалителни цитокини и възможно активиране на адаптивната имунна система. Това подкрепя идеята и теорията, че кавитацията на челюстната кост може да служи като основна причина за хронични възпалителни заболявания чрез производството на RANTES/FGF-2 и допълнително обяснява защо острите симптоми на възпаление не винаги се виждат или усещат от пациента в лезиите на челюстната кост себе си. По този начин кавитациите на челюстната кост и тези замесени посланици представляват интегративен аспект на възпалителното заболяване и служат като потенциална етиология на заболяването. Премахването на кавитации може да бъде ключ към обръщането на възпалителните заболявания. Това се подкрепя от наблюдението на намаляване на серумните нива на RANTES след хирургична интервенция при 5 пациенти с рак на гърдата (вижте таблица 5). По-нататъшно изследване и тестване на нивата на RANTES/CCL5 може да даде представа за тази връзка. Окуражаващите наблюдения са подобренията в качеството на живот, реализирани от много пациенти с кавитация на челюстната кост, независимо дали става въпрос за облекчение на мястото на операцията или намаляване на хронично възпаление или заболяване другаде.

Таблица 5

Намаляване (червено) на RANTES/CCL5 в серума при 5 пациенти с рак на гърдата, които са претърпели операция за мастна дегенеративна остеонекроза на челюстната кост (FDOJ). Таблица, адаптирана от

Lechner et al, 2021. Изразена кавитация на челюстната кост RANTES/CCL5: Казуси, свързващи тихото възпаление в челюстната кост с епистемологията на рака на гърдата.“ Рак на гърдата: цели и терапия.

Методи на лечение

Поради недостига на литература за лечението на кавитационни лезии, IAOMT проучи своите членове, за да събере информация относно това какви тенденции и лечения се развиват към „стандарт на грижа“. Резултатите от проучването са разгледани накратко в Приложение II.

След като се определят местоположението и размерът на лезиите, са необходими методи на лечение. IAOMT е на мнение, че като цяло е неприемливо да се оставят „мъртви кости“ в човешкото тяло. Това се основава на данни, които предполагат, че кавитациите на челюстната кост могат да бъдат огнища за системни цитокини и ендотоксини, които да започнат процеса на влошаване на цялостното здраве на пациента.

При идеални обстоятелства трябва да се извърши биопсия, за да се потвърди диагнозата на всяка патология на челюстната кост и да се изключат други болестни състояния. След това е необходимо лечение за отстраняване или елиминиране на засегнатата патология и стимулиране на повторния растеж на нормална, жизненоважна кост. По това време в рецензираната литература хирургичната терапия, състояща се от изрязване на засегнатата невитална кост, изглежда е предпочитаното лечение за кавитации в челюстната кост. Лечението включва използването на локални анестетици, което води до важно съображение. Преди това се смяташе, че анестетиците, съдържащи епинефрин, които имат известни вазоконстриктивни свойства, трябва да се избягват при пациенти, които може вече да имат компрометиран кръвен поток, свързан с тяхното болестно състояние. Въпреки това, в серия от молекулярни изследвания, остеобластната диференциация се увеличава с употребата на епинефрин. Следователно клиницистът трябва да определи за всеки отделен случай дали да използва епинефрин и ако да, количеството, което трябва да се използва, което ще даде най-добри резултати.

След хирургична декортикация и цялостен кюретаж на лезията и иригация със стерилен нормален физиологичен разтвор, заздравяването се подобрява чрез поставяне на богати на тромбоцити фибринови (PRF) присадки в костната кухина. Използването на богати на тромбоцити фибринови концентрати при хирургични процедури е полезно не само от гледна точка на съсирването, но и от гледна точка на освобождаването на растежни фактори за период до четиринадесет дни след операцията. Преди използването на PRF присадки и други допълнителни терапии, рецидив на остеонекротичната лезия на челюстната кост след операция е настъпвал в до 40% от случаите.

Прегледът на външните рискови фактори, посочени в таблица 2, категорично предполага, че неблагоприятните резултати могат да бъдат избегнати с подходяща хирургична техника и взаимодействие между лекар и пациент, особено при податливи популации. Препоръчително е да се обмисли приемането на атравматични техники, минимизиране или предотвратяване на пародонтални и други зъбни заболявания и избор на оборудване, което ще позволи най-добри лечебни резултати. Предоставянето на подробни пред- и следоперативни инструкции на пациента, включително рисковете, свързани с пушенето на цигари, може да помогне за минимизиране на отрицателните резултати.

Имайки предвид широкия списък от потенциални рискови фактори, изброени в таблици 2 и 3, се препоръчват консултации с екипа за разширени грижи на пациента, за да се установят правилно всички възможни скрити рискови фактори, които могат да допринесат за развитието на кавитация на челюстната кост. Например, важно съображение при лечение на кавитация на челюстната кост е дали индивидът приема антидепресанти, по-специално селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI). SSRIs се свързват с намалена плътност на костната маса и повишен процент на фрактури. SSRI Fluoxetine (Prozac) директно инхибира диференциацията и минерализацията на остеобластите. Най-малко две независими проучвания, изследващи потребителите на SSRI в сравнение с контролите, показват, че употребата на SSRI е свързана с по-лоши панорамни морфометрични показатели.

Предварителната подготовка също може да допринесе за успешни резултати от лечението. Това включва създаване на тъканна среда, благоприятна за излекуване чрез снабдяване на тялото с адекватни нива на подходящи хранителни вещества, които подобряват биологичния терен чрез оптимизиране на хомеостазата в тялото. Тактиките за предварителна подготовка не винаги са възможни или приемливи за пациента, но са по-важни за тези пациенти, които имат известна чувствителност, като тези с генетично предразположение, лечебни нарушения или компрометирано здраве. В такива случаи е изключително важно тази оптимизация да се случи, за да се сведат до минимум нивата на оксидативен стрес, който не само може да стимулира болестния процес, но може да попречи на желаното излекуване.

В идеалния случай намаляването на всякакво токсично натоварване върху тялото, като флуорид и/или живак от зъбни амалгамени пломби, трябва да бъде завършено преди лечението на кавитация на челюстната кост. Живакът може да измести желязото в електротранспортната верига на митохондриите. Това води до излишък на свободно желязо (желязо или Fe++), произвеждайки увреждащи реактивни кислородни видове (ROS), известни също като свободни радикали, които причиняват оксидативен стрес. Излишното желязо в костната тъкан също възпрепятства правилната функция на остеобластите, което очевидно ще има отрицателен ефект при опит за лечение на костно заболяване.

Други недостатъци също трябва да бъдат отстранени преди лечението. Когато има дефицит на бионалична мед, магнезий и ретинол, метаболизмът и рециклирането на желязото стават нерегулирани в тялото, което допринася за излишък на свободно желязо на грешни места, което води до още по-голям оксидативен стрес и риск от заболяване. По-конкретно, много ензими в тялото (като церулоплазмин) стават неактивни, когато има недостатъчни нива на бионалична мед, магнезий и ретинол, което след това поддържа системната дисрегулация на желязото и произтичащото от това увеличаване на оксидативния стрес и риска от заболяване.

Алтернативни стратегии за лечение

Трябва също да се оценят алтернативни техники, които се използват като първични или поддържащи терапии. Те включват хомеопатия, електрическа стимулация, светлинна терапия като фотобиомодулация и лазер, медицински кислород/озон, хипербарен кислород, антикоагулационни методи, лекарства Sanum, хранене и хранителни добавки, инфрачервена сауна, интравенозна озонотерапия, енергийни лечения и други. Понастоящем не е провеждана наука, която да потвърди, че тези алтернативни форми на лечение са жизнеспособни или неефективни. Трябва да се установят стандарти за грижа за осигуряване на правилно лечение и детоксикация. Техниките за оценка на успеха трябва да бъдат тествани и стандартизирани. Протоколи или процедури, които помагат да се определи кога лечението е подходящо и кога не е, трябва да бъдат представени за оценка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изследванията показват, че наличието на кавитация на челюстната кост е коварен болестен процес, свързан с намален кръвен поток. Нарушеният медуларен кръвен поток води до слабо минерализирана и неадекватна васкуларизация в области на челюстната кост, които могат да се заразят с патогени, засилвайки клетъчната смърт. Бавният кръвен поток в кавитационните лезии затруднява доставянето на антибиотици, хранителни вещества и имунни посланици. Исхемичната среда може също така да съдържа и насърчава медиатори на хронично възпаление, които могат да имат още по-вредни ефекти върху системното здраве. Генетичното предразположение, намалената имунна функция, ефектите на определени лекарства, травми и инфекции и други фактори като тютюнопушенето могат да предизвикат или ускорят развитието на кавитация на челюстната кост.

Заедно с изтъкнатия патолог на челюстната кост, д-р Джери Букуот, IAOMT представя и насърчава хистологично и патологично правилно идентифициране на кавитационни лезии на челюстната кост като хронична исхемична медуларна болест на челюстната кост, CIMDJ. Въпреки че много имена, акроними и термини са исторически и понастоящем се използват за обозначаване на това заболяване, IAOMT е убеден, че това е най-подходящият термин за описване на патологичното и микрохистологично състояние, което обикновено се среща при кавитация на челюстната кост.

Въпреки че повечето кавитационни лезии на челюстната кост са трудни за диагностициране с рутинни рентгенографии и повечето не са болезнени, човек никога не трябва да приема, че болестният процес не съществува. Има много болестни процеси, които са трудни за диагностициране и много, които не са болезнени. Ако използвахме болката като индикатор за лечение, пародонтозата, диабетът и повечето видове рак биха останали нелекувани. Днешният дентален лекар разполага с широк спектър от начини за успешно лечение на кавитация на челюстната кост и неуспехът да се признае заболяването и да се препоръча лечение е не по-малко сериозно от неуспеха да се диагностицира и лекува пародонталното заболяване. За здравето и благосъстоянието на нашите пациенти промяната на парадигмата е от решаващо значение за всички здравни специалисти, включително дентални и медицински специалисти, за 1) да разпознаят разпространението на кавитациите на челюстната кост и 2) да признаят връзката между кавитациите на челюстната кост и системните заболявания.

ПРИЛОЖЕНИЕ I

РЕЗУЛТАТИ ОТ ПРОУЧВАНЕТО IAOMT 2 (2023)

Както се обсъжда накратко в документа, несвързаните състояния често отшумяват след кавитационна хирургия. За да научите повече за това какви видове състояния се решават и как настъпва проксимална ремисия във връзка с операцията, беше изпратено второ проучване до членовете на IAOMT. За проучването беше съставен списък със симптоми и състояния, които членовете на тази комисия са наблюдавали да се подобряват след операция. Анкетираните бяха попитани дали са наблюдавали някое от тези състояния, ремитиращо след операция, и ако да, до каква степен. Те също бяха попитани дали симптомите отшумяват бързо или подобренията отнемат повече от два месеца. Освен това респондентите бяха запитани дали обикновено извършват операция на отделни места, множество едностранни места или всички места в една операция. Резултатите от проучването са представени на фигурите по-долу. Данните са предварителни, тъй като броят на анкетираните е малък (33) и липсват някои данни.

Приложение I Фигура 1 Анкетираните оцениха нивото на подобрение (леко, умерено или значително) и отбелязаха дали подобрението настъпи бързо (0-2 месеца) или отне повече време (> 2 месеца). Състоянията/симптомите са изброени в реда на най-често съобщаваните. Имайте предвид, че повечето състояния/симптоми отзвучават за по-малко от два месеца (лявата страна на средната линия).

Приложение I Фигура 2 Както е показано по-горе, в няколко случая респондентите не са отбелязали времевата рамка за възстановяване на наблюдаваните подобрения.

Приложение I Фигура 3 Анкетираните отговориха на въпроса „Вие обикновено препоръчвате/изпълнявате ли

операция за отделни места, едностранни места, лекувани заедно, или всички места, лекувани в една операция?“

ПРИЛОЖЕНИЕ II

РЕЗУЛТАТИ ОТ ПРОУЧВАНЕТО IAOMT 1 (2021)

Поради недостига на литература и прегледи на клинични случаи, свързани с лечението на кавитационни лезии, IAOMT анкетира своите членове, за да събере информация относно това какви тенденции и лечения се развиват към „стандарт на грижа“. Пълното проучване е достъпно на уебсайта на IAOMT (имайте предвид, че не всички практици са отговорили на всички запитвания от проучването).

За да обобщим накратко, по-голямата част от 79-те респонденти предлагат хирургично лечение, което включва отразяване на меките тъкани, хирургичен достъп до мястото на кавитация и различни методи за физическо „почистване“ и дезинфекция на засегнатото място. Широка гама от лекарства, хранителни добавки и/или кръвни продукти се използват за насърчаване на заздравяването на лезията преди затваряне на разреза на меките тъкани.

Ротационни борери често се използват за отваряне или достъп до костната лезия. Повечето клиницисти използват ръчен инструмент за кюретиране или изстъргване на болната кост (68%), но се използват и други техники и инструменти, като въртящ се борер (40%), пиезоелектричен (ултразвуков) инструмент (35%) или ER:YAG лазер (36%), който е лазерна честота, използвана за фотоакустичен стрийминг.

След като мястото е почистено, дебридирано и/или кюретирано, повечето респонденти използват озонирана вода/газ за дезинфекция и насърчаване на заздравяването. 86% от анкетираните използват PRF (богат на тромбоцити фибрин), PRP (богат на тромбоцити плазма) или озониран PRF или PRP. Обещаваща техника за дезинфекция, докладвана в литературата и в рамките на това проучване (42%), е интраоперативната употреба на Er:YAG. 32% от анкетираните не използват никакъв вид костна присадка за запълване на мястото на кавитация.

Повечето респонденти (59%) обикновено не правят биопсия на лезиите, като посочват различни причини от цена, невъзможност да се получат жизнеспособни тъканни проби, трудност при намиране на патологична лаборатория или сигурност за статуса на заболяването.

Повечето респонденти не използват антибиотици преди операция (79%), по време на операция (95%) или след операция (69%). Друга интравенозна помощ, която се използва, включва дексаметазонови стероиди (8%) и витамини С (48%). Много респонденти (52%) използват постоперативна лазерна терапия с ниско ниво (LLLT) за лечебни цели. Много респонденти препоръчват хранителна подкрепа, включително витамини, минерали и различни хомеопатични средства преди (81%) и по време (93%) на лечебния период.

ПРИЛОЖЕНИЕ III

Снимки

Приложение III Фиг. 1 Ляв панел: 2D рентгенова диагностика на зона №38. Десен панел: Документиране на разширението на FDO) в ретромоларна зона 38/39 с използване на контрастно средство след операция на FDOJ.

Съкращения: FDOJ, мастна дегенеративна остеонекроза на челюстната кост.

Адаптирано от Lechner, et al, 2021. „Кавитация на челюстната кост, изразена RANTES/CCL5: Казуси, свързващи тихото възпаление в челюстната кост с епистемологията на рака на гърдата.“ Рак на гърдата: цели и терапия

Приложение 3 Фиг. 2 Сравнение на седем цитокина (FGF-2, IL-1ra, IL-6, IL-8, MCP-1, TNF-a и RANTES) в FDOJ под RFT #47 с цитокините в здравата челюстна кост (n = 19). Интраоперативна документация за разширение на FDOJ в дясната долна челюстна кост, област #47 апикално на RFT #47, чрез контрастно средство след хирургичното отстраняване на RFT #47.

Съкращения: FDOJ, мастна дегенеративна остеонекроза на челюстната кост.

Адаптирано от Lechner and von Baehr, 2015. „Chemokine RANTES/CCL5 като неизвестна връзка между заздравяването на рани в челюстната кост и системното заболяване: На хоризонта ли са прогнозирането и персонализираните лечения?“ EPMA Journal

Приложение III Фиг. 3 Хирургична процедура за ретромоларен BMDJ/FDOJ. Ляв панел: след сгъване на мукопериосталното ламбо се образува костен прозорец в кортекса. Десен панел: кюретирана медуларна кухина.

Съкращения: BMDJ, дефект на костен мозък в челюстната кост; FDOJ, мастна дегенеративна остеонекроза на челюстната кост.

Адаптирано от Lechner, et al, 2021. „Синдром на хроничната умора и дефекти на костния мозък на челюстта – Доклад за случай на допълнителна дентална рентгенова диагностика с ултразвук.“ Международен журнал за доклади за медицински случаи

Приложение III Фиг. 4 (a) Кюретаж на FDOJ в долната челюст с оголен инфра-алвеоларен нерв. б) Съответна рентгенова снимка без признаци на патологичен процес в челюстната кост.

Съкращения: FDOJ, мастна дегенеративна остеонекроза на челюстната кост

Адаптирано от Lechner, et al, 2015. „Периферна невропатична лицева/тригеминална болка и RANTES/CCL5 при кавитация на челюстната кост.“ Доказано-базирана допълваща и алтернативна медицина

Appx III Филм 1

Видеоклип (щракнете двукратно върху изображението, за да видите клипа) от операция на челюстна кост, показваща мастни топчета и гноен секрет от челюстната кост на пациент, за който се подозира, че има некроза на челюстната кост. С любезното съдействие на д-р Мигел Стенли, DDS

Appx III Филм 2

Видеоклип (щракнете двукратно върху изображението, за да видите клипа) от операция на челюстна кост, показваща мастни топчета и гноен секрет от челюстната кост на пациент, за който се подозира, че има некроза на челюстната кост. С любезното съдействие на д-р Мигел Стенли, DDS

За да изтеглите или отпечатате тази страница на различен език, първо изберете вашия език от падащото меню в горния ляв ъгъл.

IAOMT Позиционен документ относно кавитациите на човешката челюст Автори