Зъбната амалгама се използва за възстановяване на зъбите в продължение на близо двеста години и съмненията за очевидното противоречие при предоставянето на здравни услуги с материал, съдържащ живак, се запазват през цялото време. Винаги е имало подтик в денталната професия на антиамалгамните настроения, движение „без живак“. Въпреки че изразът на това чувство нараства през последните години, тъй като става по-лесно да се постигне добра възстановителна стоматология с композити, общото отношение на зъболекарите към амалгамата може да бъде обобщено като „няма нищо лошо в научното отношение, просто не го използваме толкова много вече. "

За да попитаме дали нещо не е научно погрешно с амалгамата, трябва да се обърнем към обширната литература за експозицията, токсикологията и оценката на риска от живак. Повечето от тях се намират извън източниците на информация, на които зъболекарите обикновено са изложени. Дори голяма част от литературата за излагането на живак от амалгама съществува извън денталните списания. Проучването на тази разширена литература може да хвърли малко светлина върху предположенията, направени от стоматологията относно безопасността на амалгамата, и може да помогне да се обясни защо някои зъболекари упорито възразяват срещу използването на амалгама в възстановителната стоматология.

Понастоящем никой не оспорва, че зъбната амалгама освобождава метален живак в околната среда с известна скорост и ще бъде интересно накратко да обобщим някои от доказателствата за това излагане. Токсикологията на живака е твърде обширна тема за кратка статия и е подробно прегледана другаде. Темата за оценка на риска обаче отива направо в основата на дебата относно това дали амалгамата е безопасна или не за неограничена употреба сред населението като цяло.

Какъв вид метал е в зъбната амалгама?

Тъй като е студена смес, амалгамата не може да отговаря на определението за сплав, която трябва да е смес от метали, образувани в стопено състояние. Нито може да отговаря на определението за йонно съединение като сол, което трябва да има обмен на електрони, което води до решетка от заредени йони. Най-добре отговаря на дефиницията за интерметален колоид или твърда емулсия, при която материалът на матрицата не реагира напълно и е възстановим. Фигура 1 показва микрофотография на полирана металургична проба от зъбна амалгама, която е била впечатлена от микроскопска сонда. Във всяка точка на налягане се изстискват капчици течен живак. ¹

Хейли (2007)² измерено in vitro освобождаване на живак от проливни проби от Tytin®, Dispersalloy® и Valiant®, всяка с повърхност от 1 cm2. След деветдесет дни съхранение, за да могат реакциите на първоначално свързване да приключат, пробите се поставят в дестилирана вода при стайна температура 23 ° С и не се разбъркват. Дестилираната вода се сменя и анализира ежедневно в продължение на 25 дни, като се използва Nippon Direct Mercury Analyzer. Живакът се освобождава при тези условия със скорост 4.5-22 микрограма дневно на квадратен сантиметър. Дъвчете (1991)³ съобщава, че живакът се разтваря от амалгама в дестилирана вода при 37 ° C със скорост до 43 микрограма на ден, докато Грос и Харисън (1989)⁴ съобщава 37.5 микрограма на ден в разтвор на Рингер.

Разпределение на зъбен живак около тялото

Многобройни проучвания, включително проучвания на аутопсии, показват по-високи нива на живак в тъканите на хора с пломби от амалгама, за разлика от тези, които не са били изложени по подобен начин. Нарастващото натоварване на амалгама е свързано с увеличаване на концентрацията на живак в издишания въздух; слюнка; кръв; изпражнения; урина; различни тъкани, включително черен дроб, бъбреци, хипофизна жлеза, мозък и др .; околоплодна течност, пъпна кръв, плацента и фетални тъкани; коластра и кърма.⁵

Най-графичните, класически експерименти, показващи in vivo разпределение на живака от амалгамни пломби, са прословутите „проучвания на овце и маймуни“ на Hahn, et. ал. (1989 и 1990).^6,7 Бременната овца получи дванадесет оклузални амалгамни пломби, маркирани с радиоактивни ²⁰³Hg, елемент, който не съществува в природата и има полуживот от 46 дни. Пълнежите бяха издълбани от оклузия и устата на животното беше опакована и изплакната, за да се предотврати поглъщането на излишния материал по време на операцията. След тридесет дни то беше принесено в жертва. Радиоактивният живак беше концентриран в черния дроб, бъбреците, храносмилателния тракт и челюстните кости, но всяка тъкан, включително феталните тъкани, получи измерима експозиция. Авторадиограмата на цялото животно след отстраняване на зъбите е показана на фигура 2.

Експериментът с овце беше критикуван за използване на животно, което се храни и дъвче по начин, който е коренно различен от хората, така че групата повтори експеримента с помощта на маймуна със същите резултати.

25 Skare I, Engqvist A. Излагане на човека на живак и сребро, отделено от възстановяванията на зъбната амалгама. Arch Environment Health 1994; 49 (5): 384–94.

Ролята на оценката на риска 

Доказателствата за експозиция са едно, но ако „дозата прави отровата“, както сме чували толкова често по отношение на излагането на живак от зъбна амалгама, определяне на това какво ниво на експозиция е отровно и за кого е провинцията на риска Оценяване. Оценка на риска е набор от официални процедури, които използват данните, налични в научната литература, за да предложат нива на експозиция, които могат да бъдат приемливи при определени обстоятелства, на органите, отговорни за управление на риска. Това е процес, който обикновено се използва в инженерството, тъй като например отделът за благоустройство трябва да знае вероятността мост да се повреди при натоварване, преди да определи ограничение за теглото върху него.

Има редица агенции, отговорни за регулирането на излагането на човека на токсични вещества, FDA, EPA и OSHA, сред тях. Всички те разчитат на процедури за оценка на риска, за да определят приемливи граници на остатъчни вещества за химикали, включително живак, в риба и други храни, които ядем, водата, която пием, и във въздуха, който дишаме. След това тези агенции определят законово приложими лимити за експозиции на хора, които се изразяват с различни имена, като регулаторна граница на експозиция (REL), референтна доза (RfD), референтна концентрация (RfC), допустима дневна граница (TDL) и др., всички те означават едно и също: колко експозиция да се разреши при условията, за които отговаря агенцията. Това допустимо ниво трябва да бъде такова, при което се очаква няма отрицателни здравни резултати в рамките на населението, обхванато от регламента.

Установяване на REL

За да приложим методи за оценка на риска за възможна живачна токсичност от зъбна амалгама, трябва да определим дозата живак, на която хората са изложени от пломбите им, и да я сравним с установените стандарти за безопасност за този тип експозиция. Токсикологията на живака признава, че въздействието му върху организма зависи в голяма степен от участващите химични видове и начина на излагане. Почти цялата работа по токсичността на амалгамата предполага, че основните токсични видове са металните живачни пари (Hg˚), които се отделят от пломбите, вдишват се в белите дробове и се абсорбират със скорост 80%. Известно е, че участват и други видове и пътища, включително метален живак, разтворен в слюнка, изтрити частици и продукти от корозия, които се поглъщат, или метил живак, произведен от Hg˚ от чревни бактерии. Определени са дори по-екзотични пътища, като абсорбиране на Hg˚ в мозъка през обонятелния епител или ретрограден аксонен транспорт на живак от челюстните кости в мозъка. Тези експозиции са или с неизвестно количество, или се предполага, че са с много по-малък размер от оралното вдишване, така че голямата част от изследванията върху амалгамен живак са съсредоточени там.

Счита се, че централната нервна система е най-чувствителният прицелен орган за излагане на живачни пари. Счита се, че добре установените токсични ефекти върху бъбреците и белите дробове имат по-високи прагове на експозиция. Ефектите, дължащи се на свръхчувствителност, автоимунитет и други механизми от алергичен тип, не могат да бъдат отчетени от моделите за реакция на дозата (което поставя въпроса колко рядко е алергията към живак всъщност?) Следователно изследователи и агенции, които се стремят да установят REL за ниски нива нивото на хронично излагане на Hg˚ са разгледали различни мерки за въздействие върху ЦНС. През годините са публикувани няколко ключови проучвания (обобщени в таблица 1), които свързват количеството експозиция на живачни пари с измерими признаци на дисфункция на ЦНС. Това са проучванията, на които са разчитали учените за оценка на риска.

-------------------------------------------------- ------

Таблица 1. Ключови проучвания, използвани за изчисляване на референтни концентрации за метални живачни пари, изразени като микрограми на кубичен метър въздух. Звездица * означава концентрации на въздух, получени чрез преобразуване на стойностите на кръвта или урината във въздушен еквивалент според коефициентите на преобразуване от Roels et al (1987).

————————————————————————————————————————————————— ——————-

Практиката за оценка на риска признава, че данните за експозицията и въздействието, събрани за възрастни, преобладаващо мъже, работници в професионални условия, не могат да се използват в суров вид, като показват безопасни нива за всички. Има много видове несигурност в данните:

• LOAEL срещу NOAEL. Нито една от данните за експозицията, събрани в ключовите проучвания, не е докладвана по начин, който показва ясна крива доза-отговор за измерените ефекти върху ЦНС. Като такива, те не показват определена прагова доза за настъпване на ефектите. С други думи, няма определяне на „Ниво, което не се наблюдава-неблагоприятен ефект“ (NOAEL). Всяко проучване посочва „Най-ниско наблюдавано ниво на неблагоприятен ефект“ (LOAEL), което не се счита за окончателно.
• Човешка променливост. Има много по-чувствителни групи хора в общата популация: бебета и деца с по-чувствителна развиваща се нервна система и по-ниско телесно тегло; хора с медицински компромиси; хора с генетично обусловена повишена чувствителност; жени в детеродна възраст и други разлики, свързани с пола; възрастни хора, за да назовем само няколко. Междуличностните различия, които не се отчитат в данните, създават несигурност.
• Данни за възпроизводството и развитието. Някои агенции, като EPA от Калифорния, поставят повече акцент върху репродуктивните данни и данните за развитието и включват допълнително ниво на несигурност в своите изчисления, когато липсват.
• Междувидови данни. Преобразуването на данни от изследвания върху животни в човешкия опит никога не е лесно, но разглеждането на този фактор не се прилага в този случай, тъй като ключовите проучвания, цитирани тук, включват всички хора.

Публикуваните REL за хронична експозиция на живачни пари в общата популация са обобщени в таблица 2. REL, предназначени да регулират експозицията за цялата популация, се изчисляват, за да се гарантира, че не може да има разумно очакване на неблагоприятни ефекти върху здравето за никого, така че допустимите експозиции се намаляват от наблюдаваните най-ниски нива на ефект чрез аритметични „фактори на несигурност“ (UF). Факторите на несигурност не се решават от твърди и бързи правила, а от политика - колко предпазлива регулаторната агенция иска да бъде и колко уверени са в данните.

В случая с US EPA, например, нивото на ефекта (9 µg-Hg / кубичен метър въздух) се намалява с коефициент 3 поради разчитането на LOAEL и с коефициент 10, за да се отчете променливостта на човека, за общо UF от 30. Това води до допустима граница от 0.3 µg-Hg / кубичен метър въздух. ⁸

EPA от Калифорния добави допълнително UF от 10 поради липса на репродуктивни данни и данни за развитието на Hg0, като ограничението им е десет пъти по-строго, 0.03 µg Hg / кубичен метър въздух. ⁹

Richardson (2009) идентифицира проучването Ngim et al¹⁰ като най-подходящ за разработване на REL, тъй като той представя както мъже, така и жени зъболекари в Сингапур, хронично изложени на ниски нива на живачни пари без присъствието на хлорен газ (виж по-долу). Той използва UF от 10, а не 3 за LOAEL, аргументирайки, че бебетата и децата са много по-чувствителни, отколкото фактор 3 може да отчете. Прилагайки UF от 10 за човешка променливост, за общ UF от 100, той препоръча на Health Canada да определи техните REL за хронични живачни пари на 0.06 µg Hg / кубичен метър въздух.¹¹

Lettmeier et al (2010) откриват високо статистически значими обективни (атаксия на портата) и субективни (тъга) ефекти при дребномащабните златодобивни компании в Африка, които използват живак, за да отделят златото от натрошената руда, при още по-ниски нива на експозиция, 3 µg Hg / кубичен метър въздух. След US EPA те прилагат UF диапазон от 30-50 и предлагат REL между 0.1 и 0.07 µg Hg / кубичен метър въздух.¹²

————————————————————————————————————————————————— —————-

Таблица 2. Публикувани REL за излагане на ниско ниво, хронични Hg0 пари в общата популация, без професионална експозиция. * Преобразуване в абсорбирана доза, µg Hg / kg на ден, от Richardson (2011).

————————————————————————————————————————————————— —————–

Проблеми с REL

Американското СИП последно преразгледа техните живачни пари REL (0.3 µg Hg / кубичен метър въздух) през 1995 г. и въпреки че те го потвърдиха през 2007 г., те признават, че са публикувани по-нови статии, които могат да ги убедят да преразгледат REL надолу. По-старите документи на Fawer et al (1983) ¹³ и Piikivi, et al (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, зависеше до голяма степен от измерванията на експозицията на живак и ефектите върху ЦНС при работещите с хлоралкали. Хлоралкалият е процес на химическата промишленост от деветнадесети век, при който соленият разсол се плава върху тънък слой течен живак и се хидролизира с електрически ток за получаване на натриев хипохлорит, натриев хидроксид, натриев хлорат, хлорен газ и други продукти. Живакът действа като един от електродите. Работниците в такива заводи са изложени не само на живак във въздуха, но и на хлорен газ.

Едновременното излагане на живачни пари и хлорен газ променя динамиката на човешкото излагане. Hg˚ се окислява частично от хлора във въздуха до Hg²⁺или HgCl₂, което намалява неговата пропускливост в белите дробове и драстично променя разпределението му в тялото. По-специално, HgCl₂ абсорбира се от въздуха през белите дробове не попада в клетките или през кръвно-мозъчната бариера толкова лесно, колкото Hg˚. Например Suzuki et al (1976)¹⁷ показа, че работниците, изложени само на Hg˚, имат съотношение на Hg в червените кръвни клетки към плазмата от 1.5 -2.0 към 1, докато работниците с хлоралкали, изложени както на живак, така и на хлор, имат съотношение Hg в червените кръвни клетки към плазмата от 0.02 до 1, приблизително сто пъти по-малко вътре в клетките. Това явление би накарало живака да се раздели много повече на бъбреците, отколкото на мозъка. Индикаторът за експозиция, урина живак, ще бъде еднакъв за двата вида работници, но работниците с хлоралкали ще имат много по-малък ефект върху ЦНС. Чрез изследване предимно на работници с хлоралкал, чувствителността на ЦНС към експозиция на живак би била подценена и REL, базирани на тези проучвания, биха били надценени.

Сред по-новите статии е работата на Echeverria, et al, (2006)¹⁸ който открива значителни невроповеденчески и невропсихологични ефекти при зъболекарите и персонала, доста под нивото на въздуха от 25 µg Hg / кубичен метър, използвайки добре установени стандартизирани тестове. Отново не е открит праг.

Прилагане на Mercury RELs върху зъбна амалгама

В литературата има различия в дозировката на излагане на живак от амалгама, но има широк консенсус относно някои от включените числа, обобщени в Таблица 3. Помага да се имат предвид тези основни цифри, тъй като всички автори ги използват при изчисленията си . Също така помага да се има предвид факта, че тези данни за експозицията са само аналози на експозицията на мозъка. Съществуват данни за животни и данни за хора след смъртта, но няма данни за действителното движение на живак в мозъка на работниците, участващи в тези проучвания.

-------------------------------------------------- ------

Таблица 3. референции:

• а- Макерт и Берглунд (1997)
• b- Скаре и Енгквист (1994)
• c- преглед в Ричардсън (2011)
• d- Roels, et al (1987)

————————————————————————————————————————————————— —————–

В средата на 1990-те години бяха публикувани две различни оценки на експозицията на амалгама и безопасността. Тази, която е оказала най-голямо влияние върху дискусиите в денталната общност, е автор на H. Rodway Mackert и Anders Berglund (1997)¹⁹, професори по дентална медицина в Медицинския колеж в Джорджия и Университета Умеа в Швеция, съответно. Това е хартията, в която се твърди, че ще са необходими до 450 повърхности на амалгама, за да се доближи до токсична доза. Тези автори цитират статии, които са склонни да намалят ефекта на хлора върху абсорбцията на атмосферния живак и са използвали границата на професионална експозиция (получена за възрастни мъже, изложени осем часа на ден, пет дни в седмицата), от 25 µg-Hg / куб. метър въздух като техен фактически REL. Те не взеха предвид несигурността в този брой, тъй като тя ще се отнася за цялото население, включително децата, които ще бъдат изложени 24 часа, седем дни в седмицата.

Изчислението протича по следния начин: най-ниското наблюдавано ниво на ефект за умишлено треперене сред възрастни работници от мъжки пол, предимно хлоралкали, е 25 µg-Hg / кубичен метър въздух, което се равнява на ниво на урина от около 30 µg-Hg / gr-креатинин. Отчитайки малкото ниво на изходен уринен живак, открит при хора без пломби, и разделяйки 30 µg на приноса на повърхността в живата на урината, 0.06 µg-Hg / gr-креатинин, резултатът е около 450 повърхности, необходими за достигане на това ниво .

Междувременно Г. Марк Ричардсън, специалист по оценка на риска, нает от Health Canada, и Маргарет Алън, консултантски инженер, и двамата, които не са познавали предварително стоматологията, са натоварени от тази агенция да извършат оценка на риска за амалгама през 1995 г. Те стигнаха до съвсем различно заключение от Макерт и Берглунд. Използвайки данни за ефекта на експозиция и фактори на несигурност в съответствие с тези, обсъдени по-горе, те предложиха за Канада REL за живачни пари от 0.014 µg Hg / kg на ден. Приемайки 2.5 повърхности на пълнеж, те изчисляват диапазон за броя на пълнежите, който няма да надвишава това ниво на експозиция за пет различни възрастови групи, въз основа на телесното тегло: малки деца, 0-1; деца, 0-1; тийнейджъри, 1-3; възрастни, 2-4; възрастни, 2-4. Въз основа на тези цифри Health Canada издаде поредица от препоръки за ограничаване на употребата на амалгама, които са широко игнорирани на практика.^{20, 21}

През 2009 г. Американската администрация по храните и лекарствата, под натиск от граждански иск, завърши класификацията си на предварително капсулирана зъбна амалгама, процес, първоначално упълномощен от Конгреса през 1976 г.²² Те класифицираха амалгамата като устройство клас II с определени контроли за етикетиране, което означава, че го намират за безопасно за неограничена употреба за всички. Контролът за етикетиране имаше за цел да напомни на зъболекарите, че ще борави с устройство, съдържащо живак, но нямаше мандат да предава тази информация на пациентите.

Документът за класификация на FDA представлява подробен документ от 120 страници, чиито аргументи зависят до голяма степен от оценката на риска, сравнявайки експозицията на амалгамен живак с въздушния стандарт на EPA 0.3 µg-Hg / кубичен метър. Анализът на FDA обаче използва само средната стойност на излагането на населението на САЩ на амалгама, а не пълния диапазон и, забележително, не коригира дозата на телесно тегло. Отнасяше се към децата като към възрастни. Тези точки бяха оспорвани принудително в няколко „петиции за преразглеждане“, подадени от гражданските и професионалните групи до FDA след публикуване на класификацията. Петициите бяха счетени за достатъчно убедителни от служителите на FDA, че агенцията предприе рядката стъпка да свика експертна комисия, за да преразгледа фактите от своята оценка на риска.

Ричардсън, сега независим консултант, беше помолен от няколко от вносителите на петицията да актуализира първоначалната си оценка на риска. Новият анализ, използващ подробни данни за броя на запълнените зъби сред населението на САЩ, беше в центъра на дискусията на експертната конференция на FDA през декември 2010 г. (Виж Richardson et al 2011⁵).

Данните за броя на запълнените зъби в американското население са получени от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания, национално проучване на около 12,000 24 души на възраст 2001 месеца и повече, последно попълнено през 2004-XNUMX г. от Националния център за здравна статистика, отдел на Центровете за контрол и превенция на заболяванията. Това е статистически валидно проучване, представящо цялото население на САЩ.

Проучването събра данни за броя на запълнените повърхности на зъбите, но не и за пломбиращия материал. За да коригира този дефицит, групата на Ричардсън изложи три сценария, всички предложени от съществуващата литература: 1) всички запълнени повърхности бяха амалгама; 2) 50% от запълнените повърхности са били амалгама; 3) 30% от субектите нямат амалгама, а 50% от останалите са амалгама. При сценарий 3, който предполага най-малък брой амалгамни пломби, изчислените средства за действителната дневна доза живак са:

Малки деца 0.06 µg-Hg / kg-ден
Деца 0.04
Юноши 0.04
Възрастни 0.06
Пенсионери 0.07

Всички тези дневни абсорбирани дози отговарят или надвишават дневната абсорбирана доза Hg0, свързана с публикувани REL, както се вижда в таблица 2

Броят на повърхностите на амалгама, които не биха надвишили REL на US EPA от 0.048 µg-Hg / kg-ден, беше изчислен, за малки деца, деца и младежи да бъде 6 повърхности. За по-възрастните тийнейджъри, възрастни и възрастни, това е 8 повърхности. За да не надвишат REL на California EPA, тези числа биха били 0.6 и 0.8 повърхности.

Тези средни експозиции обаче не разказват цялата история и не показват колко хора надвишават „безопасна” доза. Изследвайки целия диапазон от брой запълнени зъби в популацията, Ричардсън изчисли, че в момента ще има 67 милиона американци, чиято експозиция на амалгамен живак надвишава REL, наложена от американското СИП. Ако се прилагат по-строгите REL за Калифорния, този брой би бил 122 милиона. Това е в контраст с анализа на FDA от 2009 г., който отчита само средния брой запълнени зъби, като по този начин позволява излагането на населението да се побере в съответствие с настоящия EPA REL.

За усилване на тази точка, Richardson (2003) идентифицира седемнадесет статии в литературата, които представят оценки на дозовия обхват на излагане на живак от амалгамни пломби. ²³ Фигура 3 ги изобразява, плюс данни от неговия доклад от 2011 г., представящи в графична форма тежестта на доказателствата. Вертикалните червени линии маркират дозовите еквиваленти на REL на Калифорния, най-строгият от публикуваните регулаторни ограничения за експозиция на живачни пари и REL на САЩ EPA, най-снизходителният. Очевидно е, че повечето изследователи, чиито документи са представени на фигура 3, биха стигнали до заключението, че неограниченото използване на амалгама би довело до прекомерно излагане на живак.

Бъдещето на зъбната амалгама

Към момента на това писане, юни 2012 г., FDA все още не е обявила заключение по обсъжданията си относно регулаторния статус на зъбната амалгама. Трудно е да се види как агенцията ще може да даде зелена светлина на амалгамата за неограничена употреба. Ясно е, че неограничената употреба може да изложи хората на живак, надвишаващ REL на EPA, същата граница, на която е принудена да се съобразява въгледобивната енергетика и да похарчи милиарди долари за това. EPA изчислява, че към 2016 г. намаляването на емисиите на живак, заедно със сажди и киселинни газове, ще спести от 59 до 140 млрд. Долара годишни разходи за здраве, предотвратявайки 17,000 XNUMX преждевременни смъртни случаи годишно, заедно с болести и загубени работни дни.

Освен това контрастът между подхода на Макерт и Берглунд към безопасността на амалгамата и подхода на Ричардсън подчертава поляризацията, характеризираща историческите „амалгамни войни“. Или казваме „това не може да нарани никого“, или „то непременно ще нарани някого“. В тази епоха на добра възстановителна стоматология, базирана на смола, когато все повече зъболекари практикуват изцяло без амалгама, ние имаме лесна възможност да живеем според принципа на предпазливостта. Времето е подходящо да изпратите зъбна амалгама на нейното почетно място в денталната история и да я оставите. Трябва да вървим напред с неговото отказване - да разработим методи за защита на пациентите и стоматологичния персонал от излишно излагане при отстраняване на пломбите; предпазвайте персонала от високи моментни експозиции, каквито се случват при изпразване на капани за частици.

Зъбен живак може да е само малка част от глобалния проблем на замърсяване с живак, но това е частта, за която ние зъболекарите носим пряка отговорност. Трябва да продължим усилията си за опазване на околната среда, за да изолираме натоварените с живак отпадъчни води от канализационния поток, въпреки че преустановяваме използването им поради опасения за човешкото здраве.

Стивън М. Корал, DMD, FIAOMT

_________

За по-пълни подробности по този въпрос вижте "Оценки на риска от амалгама 2010" намлява "Оценки на риска от амалгама 2005"

В окончателния си вид тази статия е публикувана във изданието от февруари 2013 г. на „Компендиум за продължаващо обучение по стоматология." 

Допълнителна дискусия относно оценката на риска във връзка със зъбната амалгама може да се прочете и в „IAOMT Позиционен документ срещу зъбна амалгама"

Препратки

1 Маси, СП. Корозия на възстановителни материали: Проблемът и обещанието. Симпозиум: Status Quo и перспективи за амалгама и други стоматологични материали, 29 април-1 май (1994).

2 Haley BE 2007. Връзката на токсичните ефекти на живака с обострянето на медицинското състояние, класифицирано като болест на Алцхаймер. Medical Veritas, 4: 1510–1524.

3 Дъвчете CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Дългосрочно разтваряне на живака от амалгама, която не освобождава живак. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Някои електрохимични характеристики на in vivo корозията на зъбни амалгами. J. Appl. Electrochem., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma и J Gravière. 2011. Излагане на живак и рискове от зъбна амалгама в населението на САЩ, след 2000 г. Наука за общата среда, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Зъбни „сребърни“ пломби за зъби: източник на излагане на живак, разкрит чрез сканиране на изображения на цялото тяло и анализ на тъкани. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Изобразяване на цялото тяло на разпределението на живака, освободен от зъбните пломби в маймунски тъкани. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (Американска агенция за опазване на околната среда). 1995. Меркурий, елементарен (CASRN 7439-97-6). Интегрирана система за информация за риска. Последна актуализация на 1 юни 1995 г. Онлайн на адрес:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (Калифорнийска агенция за опазване на околната среда). 2008. Меркурий, неорганични - Хронично референтно ниво на експозиция и хронична токсичност Резюме. Служба за оценка на опасността за здравето на околната среда, Калифорния EPA. Датиран на декември 2008 г. Резюме на линия на: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Подробности на разположение на: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW et al. 1992. Хронични невроповеденчески ефекти на елементарния живак при зъболекари. Br. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Ричардсън, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian и C Smith. 2009. Живачни пари (Hg0): Продължаваща токсикологична несигурност и установяване на канадско референтно ниво на експозиция. Регулаторна токсикология и фармакология, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Предложение за ревизирана референтна концентрация (RfC) за живачни пари при възрастни. Sci Total Environ, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP et al. 1983. Измерване на тремор на ръцете, предизвикан от промишлено излагане на метален живак. Br. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Пийкиви, Л., 1989а. Сърдечно-съдови рефлекси и ниско дългосрочно излагане на живачни пари. Международна Арх. Окупирайте. Околна среда. Здраве 61, 391–395.

15 Пийкиви, Л., Ханинен, Х., 1989б. Субективни симптоми и психологически показатели на хлорно-алкалните работници. Сканд. J. Работна среда. Здраве 15, 69–74.

16 Пийкиви, Л., Толонен, САЩ, 1989в. Находки на ЕЕГ при хлорно-алкални работници, подложени на ниско продължително излагане на живачни пари Br. J. Ind. Med. 46, 370–375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Взаимодействие на неорганичен с органичен живак в техния метаболизъм в човешкото тяло. Международна Арх. Окупирайте. Environment.Health 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. Асоциацията между генетичния полиморфизъм на копропорфириноген оксидазата, излагане на зъбен живак и невро-поведенчески отговор при хората. Невротоксикол. Тератол. 28, 39–48.

19 Mackert JR Jr. и Berglund A. 1997. Излагане на живак от пломби от зъбна амалгама: абсорбирана доза и потенциал за неблагоприятни ефекти върху здравето. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Оценка на излагането на живак и рисковете от зъбна амалгама. Изготвено от името на Бюрото за медицински изделия, клон за защита на здравето, Health Canada. 109p. Датиран на 18 август 1995 г. Онлайн в: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Ричардсън, GM и М. Алън. 1996. Монте Карло оценка на експозицията на живак и рисковете от зъбната амалгама. Оценка на човешкия и екологичния риск, 2 (4): 709-761.

22 FDA на САЩ. 2009. Окончателно правило за зъбна амалгама. Онлайн на адрес: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Разширено от: Richardson, GM 2003. Вдишване на замърсени с живак частици от зъболекари: пренебрегван професионален риск. Оценка на човешкия и екологичния риск, 9 (6): 1519 - 1531. Фигура, предоставена от автора чрез лична комуникация.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. et al. 1987. Връзки между концентрациите на живак във въздуха и в кръвта или урината на работници, изложени на живачни пари. Ан. Окупирайте. Hyg., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Излагане на човека на живак и сребро, отделено от възстановяванията на зъбната амалгама. Arch Environment Health 1994; 49 (5): 384–94.